Ce se întâmplă într-o procedură deschisă de anexe?

Eliminarea chirurgicală a apendicelui
Prin anatomia peretelui abdominal anterior, următoarele trei incizii distincte la punerea în aplicare a unei apendicomii deschise:


                 

  • Incizia Lanz
  •              

  • incizia McBurney-McArthur
  •              

  • incizie Pararectus (Jalaguier, Battle, Kammerer, Lennander, Senn)

Dacă oricare dintre aceste incizii este superioară altor incizii, nu se va determina literatura medicală; componenta finală determinantă este preferința chirurgului tău. Tehnica ilustrată mai jos folosește incizia McBurney-McArthur.
 
Poziția inciziei este determinată de locația punctului McBurney, care este un punct 1/3 din lungimea de la iliacul anterior superior (ASIS) către ombilic. Puneți incizia (1,5-5,0 cm în lungime, în funcție de vârsta pacientului), care implică prima treime și cea de-a treia asociată cu lungimea de la ASIS la ombilicul dumneavoastră, respectând liniile directoare privind liniile de epidermă Langer. (începeți să vedeți imaginea de mai jos.)
 

 
Deschideți apendicomia. Incizia cutanată se bazează pe McBur
Incizia cutanată se bazează pe punctul McBurney, care se află la o treime din distanța de-a lungul liniei teoretice dintre iliacul drept care este superior superior (ASIS) și ombilicul. Se face o incizie în acest punct perpendicular pe această linie (McBurney-McArthur) sau pe orizontală (Lanz). Incizia se extinde la 3-5 cm de-a lungul cretelor epidermei.
 
Faceți incizia cu o lamă nr. 10; utilizați un electrocautery Bovie pentru a incita atât prin suprafața superioară (Camper) cât și prin fascia adâncă (Scarpa).
 
Deschideți apendicomia. Disecția prin ambele
Începe apendicomia. Disecția prin fascia superficială (Camper) și adânc (Scarpa). Aponeuroza oblică exterioară sau exterioară este incizată și expusă în direcția fibrelor.
 
Expuneți oblicul care este extern, incluzându-vă în calea fibrelor și împărțiți mușchii oblici exteriori cu cleme alternante Kelly și retractoare Roux.
 
Deschideți apendicomia. Țesutul muscular oblic exterioară este împărțit în mod clar prin utilizarea clemelor alternante Kelly și a retractoarelor Roux.
 
Acest mușchi greșit dispersat, împreună cu retragerea corespunzătoare (din nou, autorii consideră că retractorul Roux este cel mai bun), permite vizualizarea fasciculului transversal și a peritoneului.
 
Deschideți apendicomia. O secvență de divizare și retragere a mușchilor este continuată cu fascia atât a țesutului muscular intern, cât și a abdominului transversal oblic pentru a expune fascia transversală și peritoneu.
 
Efectuați incizia pe peritoneu într-o orientare craniocaudală cu foarfeci Metzenbaum, obținând astfel accesul la cavitatea peritoneală. Odată ce cavitatea este deschisă, orice fluid experimentat trebuie trimis pentru cultură Gram și pată.
 
Deschideți apendicomia. Transversalis Perito și fascia
Transversalis fascia și peritoneul sunt prinse cu două cleme drepte, cu palpare între degetele chirurgului, împreună cu îngrijirea luată pentru a evita blocarea oricărei structuri care stau la baza. O incizie se face cu foarfeci Metzenbaum și se introduce o cavitate peritoneală.
 
 / a> Apendicele este îndepărtat printr-o tehnică antegradă sau retrogradă. În realizarea abordării antegre, identificați colonul ascendent și colonia lui taeniae și folosiți mai multe cleme medicale Babcock pentru a le ține împreună până când acestea converg, identificând baza anexei. Eliberați complexul de adenoză-mesoappendix de țesutul său adiacent, adesea inflamat, și livrați-l în rănire. Mesoappendixul, care ține artera apendiculară, este apoi ligat și separat de apendice.
 
Deschideți apendicomia. În abordarea antegradă, colonul ascendent și baza taeniae coli a anexei. Apendice-complexul mezoappendix este eliberat din țesutul adiacent, adesea inflamat, și este eliberat în rană. Mesoappendix, care transportă artera apendiculară, este ligat (de 3 ori Vicryl de 2 ori) și separat de anexa. “>

 
Apendicele poate fi înlăturat în mai multe moduri, printre care simpla ligare (preferința autorilor), punga-stringing și apendicomia inversă. Metoda actuală de rezecție nu pare a fi un factor în ceea ce privește infecția ranilor, durata șederii spitalului, febra postoperatorie și formarea abcesului care este intraabdominală.
 
Preferința autorilor este după cum urmează. Odată ce mezoappendixul este împărțit și baza apendiceal / cecal este clar expusă, efectuați o ligare simplă cu poliglactină simplă de 2-0, legând baza patului; această ligare trebuie efectuată de două ori. Puneți o clemă apropiată de ligatura care distală apendicele, evitând orice contaminare inadecvată și împărțiți brusc. Cauterizați mucoasa expusă. (începeți să vedeți imaginea de mai jos.)
 
Începe apendicomia. Finalizarea apendicomiei prin divizarea anexei între 2 ligaturi, mai aproape de cecum.
 
Tehnica retrogradă poate fi utilizată în circumstanțele care urmează
 
Deoarece apendicele este extrem de inflamat, iar manipularea poate provoca perforare
Apendicele se află într-o situație retroperitoneală
Anexa este înconjurată de țesut inflamator, omentum sau ambele, ceea ce face dificilă identificarea.
Baza asociată cu apendicele se găsește mai întâi, expusă, ligată și transsectată în tehnica retrogradă. Atenția se îndreaptă apoi spre mezoappendix, care este legat ultima dată.
 
Odată ce apendicomia este terminată și rana este irigată copios cu soluție salină normală, apucați peritoneul cu două cleme drepte și închideți-l cu o cusătură continuă de poliglactină 3-0. Aproximarea tuturor masei musculare sparte t, folosind poliglactina 3-0 la fiecare nivel. Închideți oblicul care este exterior cu o cusătură continuă de poliglactină 2-0. Aproximativ fascia Scarpa cu poliglactină 3-0 și suturi subcutanulare 4-0 poliglecapronă întreruptă pentru închiderea epidermei.
 
Leziunile pot fi închise la nivelul musculofascial, lasate deschise și umplute timp de 3-5 zile și închise secundar dacă contaminarea plăgii este o problemă în apendicita complicată.
 
O altă opțiune este de a lăsa un penrose de scurgere în rană și scoateți-l 2-3 zile mai târziu. Dacă este descoperit un abces sau flegmon, abdomenul trebuie să fie irigat temeinic cu soluție salină normală. Drenarea cu aspirație închisă ar putea fi utilizată în mod corespunzător în aceste circumstanțe sau în cazul în care gradul de adecvare a închiderii ciocniului apendiceal este îngrijorător. Printr-o revizuire Cochrane din 2015, nu este clar dacă drenajul abdominal de rutină este eficient în prevenirea apendicelor deschise intraperitoneale pentru apendicita complicată.
 
Tratamentul postoperator
Pacientul trebuie încurajat să ambulgă, cu un control adecvat al durerii după finalizarea procedurii medicale. Dieta ar trebui să fie recomandată pe baza toleranței pacientului, cu planuri de eliberare în ziua 1 postoperator pentru timpul de apendicită fără complicații. Instrucțiunile de descărcare constau în gestionarea durerii, instrucțiuni privind indicațiile pentru întoarcerea urgentă la departamentul de urgență și numirea unui birou de lucru la o săptămână. S-au studiat protocoalele de descărcare în aceeași zi a apendicomiei la pacienții pediatric, care suferă de apendicită severă neperforată și par a fi sigură și eficientă cu selecția adecvată a pacientului.
 
Vizita postoperatorie în ambulatoriu evaluează recuperarea continuă a pacientului, având o istorie pas cu pas și o examinare reală, discutarea ultimei patologii și evaluarea ranii chirurgicale. Reluarea activității normale are loc într-o zi după această procedură; suficientă analgezie permite revenirea sigură la responsabilitate care este zilnic.
 
complicaţiile
Mortalitatea și morbiditatea apendicitei acute (AA) sunt legate de stadiul acestei infecții la prezentare, ambele fiind în special mai mari în cazurile de perforare. Cifrele de mortalitate pentru neperforate și apendicită care sunt perforate 0,8 și respectiv 5,1 la 1000 de situații. Rata medie la prezentare este de 16-30%, dar la pacienții vârstnici și tineri crește semnificativ din cauza întârzierilor în diagnosticare.
 
Din timp
Frecvente complicații precoce legate de orice metodă chirurgicală includ sângerare, boală la locul chirurgiei (SSI), abces intraabdominal, leziuni enterice nerecunoscute și formarea fistulei.
 
SSI sunt determinate de nivelul cunoscut de contaminare a prejudiciului intraoperator, cu rate de infecție care variază de la mai puțin de 5% în cazul apendicitei ușoare până la 20% la pacienții cu perforare. Într-o meta-analiză a 54 de studii randomizate care sunt laparoscopice medicale cu o apendicomie deschisă, SSI nu au fost la fel de probabile după apendectomia laparoscopică decât după apendicomia deschisă. Oricare ar fi alegerea abordării chirurgicale, antibioticele preoperatorii intravenoase (IV) au demonstrat capacitatea de a reduce rata postoperatorie de SSI.
 
În perioada postoperatorie, pirexia fluctuantă, împreună cu agravarea diareei, poate da dovadă dezvoltării abceselor intra-abdominale sau pelvine, în special după contaminarea brută a cavității peritoneale. Incidența abceselor intraabdominale crește de aproape trei ori după apendicomia laparoscopică.
 
Diagnosticul poate fi verificat sub formă de ultrasonografie sau tomografie care este calculată (CT); tratamentul constă în drenaj radiologic și au fost administrate antibiotice IV. Alte complicații precoce includ în primul rând o suprafață a peretelui anterior, care este leziuni abdominale, scurgeri enterice de la leziuni nerecunoscute și dezvoltarea ileusului și fistulei postoperatorii.
 
Târziu
Întârzierile târzii constau într-o hernie incizională, apendicita cocoșelor (infecții recurente de la un ciot apendiceal reținut) și o obstrucție care este un mic intestin. Obstrucția intestinului mic apare la mai puțin de 1% dintre pacienți după apendicomie pentru apendicita necomplicată și la 3% dintre pacienții cu apendicită perforată care sunt monitorizați timp de trei decenii. Aproximativ o jumătate din acești pacienți prezentă cu obstrucție intestinală în timpul primului an.
 

 
Apendicită complicată
Apendicita complicată include gangrena sau apendicita, care este perforată prezența unui abces apendicular sau a flegmonului. Sângele care are numărul alb (WBC), numărul de granulocite și nivelul proteinei C reactive (CRP) au capacitatea de discriminare mai mare pentru apendicita perforată. Valorile ridicate de WBC și granulocite și o concentrație crescută de CRP sunt predictori relativ puternici ai apendicitei perforate, cu un raport de probabilitate ridicat de 7,20.

 
Aceste cazuri sunt în mod obișnuit administrate conservator prin administrarea de antibiotice IV și prin scurgerea unui abces în evoluție, dacă este indicat; dar, din nou, această abordare a fost pusă sub semnul întrebării în literatura medicală. O avertizare care este important de reținut cu acest algoritm de terapie este lipsa semnelor peritoneale.
 
Datorită întârzierii diagnosticului și tratamentului.Timpul de recuperare și durata corespunzătoare a șederii la spital sunt descoperite a fi dramatic mai lungi cu această abordare specială decât cu apendicomia făcută la momentul prezentării din cauza întârzierii în căutarea diagnosticului și a tratamentului. O apendectomie de interval în prezența fecalitului care identifică abordarea chirurgicală care este în mod curent în vogă. Pacienții cu vârsta de până la 40 de ani pot beneficia de investigații suplimentare (de exemplu, colonoscopie) și de monitorizarea strictă pentru a decide șansa de a nu fi afectați de boala coexistentă (de exemplu, carcinom).
 

What is appendicitis?

Health Life Media Team

Lasă un răspuns